入寮のお申し込み

ご希望に添えない場合もあります。

お申し込み者様の情報(ご両親または保証人)

郵便番号
 →郵便番号を調べる  
ご住所
都道府県
  
市区町村番地

建物名   
電話番号
お名前(漢字)
姓 

名 
お名前(フリガナ)
セイ

メイ
生年月日
勤務先
所在地 

会社名 

電話番号

役職名 

メールアドレス
メールアドレス

(確認用)

入寮者希望様の情報

お名前(漢字)
姓 

名 
お名前(フリガナ)
セイ

メイ
生年月日
お申込者様との続柄
在籍学校名
学校名

学部名
入学希望大学名
学校名

学部名
都内連絡者
住所

氏名

電話
下記項目をご確認いただきチェックをお願いいたします。
  •   お申込者様に担当者より確認のご連絡が入ります。
  •   入寮要綱をご確認いただけましたか? →入寮要綱はこちら
  •   状況によってはご希望に添えない場合がございます。
個人情報の取り扱いに関しましては、弊社「個人情報保護方針」にご同意頂いた方のみ、
次の画面へお進みください。

  •   上記送信内容を確認したらチェックを入れてください。